Effetti della Red e Infrared Light Therapy sulla Salute, Prevenzione e Longevità
21 Ottobre 2024Odontoiatria Laser
Ciò che la natura produce e l'uomo "modella" come artista può in definitiva realizzare molte cose utili nelle mani giuste. Questo si riferisce anche al laser e al suo utilizzo in odontoiatria.
Da quando Einstein descrisse la natura della luce e quindi postulò i fondamenti del principio del laser più di cento anni fa, è passato un lungo e talvolta indisciplinato "tempo di esperimenti" prima di poter finalmente sperimentare una rapida e vasta diffusione di questo affascinante strumento biologico della luce in tutti i settori della medicina generale, dell'odontoiatria e della chirurgia orale nella nostra epoca.
L’impiego del laser Er:YAG è nuovo ed innovativo in quanto viene utilizzato sia all’interno del cavo orale, che all’esterno per levigare le rughe nelle aree facciali (smoothlase, fotona), nel senso di un good aging, e in una nuova forma completamente non invasiva di terapia anti-russamento (NightLase, Fotona).
Grazie a una gamma selezionata di lunghezze d'onda, durate degli impulsi e potenze energetiche, siamo ora nella posizione privilegiata di poter utilizzare il laser quale strumento di supporto da un lato, e dall’altro come un’applicazione del tutto indipendente, quasi in tutte le indicazioni odontoiatriche.
Pertanto nel nostro studio suddividiamo le terapie con laser in tre categorie di base, a seconda del principale effetto desiderato sul tessuto bersaglio:
Ablazione
Prevalentemente nell’odontoiatria estetica, cosmetica e conservativa, e nella chirurgia dei tessuti morbidi e duri.Decontaminazione
Soprattutto nell’endodonzia e nella parodontologia
Fotobiomodulazione (PBM: Photo Bio Modulation)
Quale costante aggiuntiva nelle forme di terapia descritte sopra oppure quale terapia a sé stante, ad es. La terapia fotodinamica e fototermica (TFD o PTT), a sostegno dei processi di decontaminazione, guarigione e di rigenerazione, e nella terapia deo dolore.Nel rinnovato concetto "Multiwave", tutti e tre gli approcci terapeutici agiscono naturalmente come una squadra, con la categoria corrispondente che esprime solo l'effetto predominante. A questo si aggiunge la diagnostica assistita da laser, spesso come primo accesso del paziente al mondo del laser dentale. Oggi nel nostro studio vengono utilizzate le seguenti tre lunghezze d'onda: 810 nm, 1.064 nm e 2.940 nm, completate dai diodi che agiscono nella diagnostica.
La scelta è scaturita in più fasi dall'analisi della tabella di base dell'odontoiatria laser-assistita presso l'Università di Aquisgrana (Prof. Gutknecht).
Ablazione
Applicazione nell’odontoiatria conservativa
Fig. 4 – 6:Rimozione dei punti di pressione con il laser Er:YAG nella modalità QSP (Fotona);
Paziente d’urgenza con punto di pressione doloroso sotto l’arco linguale, rimozione del tessuto in eccesso con immediata riduzione del dolore e coagulazione, controllo 1 setimana dopo l’intervento.
Odontoiatria estetica e cosmetica con laser
Fig. 7 – 9 : Preparazione delle superfici.
La modellazione dei tessuti molli e ossei è spesso necessaria per creare una linea del sorriso confortevole e simmetrica e per garantire un'ampiezza biologica funzionale.
Attualmente la lunghezza d’onda 2.940nm è ideale anche per l`allungamento delle corone, grazie ad un valore di impulsi più esteso, cosi la gengiva, le ossa e i tessuti dentali adiacenti possono essere trattati con un unico manipolo laser. A tale proposito bisogna evidenziare che per una coagulazione efficace nei tessuti morbidi è indispensabile una durata dell’impulso di almeno 700 μs. Fondamentalmente per il laser Er:YAG la scelta dell’indicazione è decisiva per la relativa regolazione primaria della durata dell’impulso, affinata dalla modulazione dell’energia, dalla velocità e dall’apporto di acqua e aria.
Chirurgia con laser
La chirurgia offre la gamma più vasta di applicazione del laser. Da noi il laser Er:YAG, grazie alla modulazione efficace della durata dell’impulso necessario per le parti morbide, la velocità e la regolazione di energia, acqua e aria, rappresenta lo standard d’oro per un eccellente trattamento dei tessuti morbidi e duri.
Modellazione del tessuto gengivale nel senso di un’estensione ottica della corona con laser Er:YAG. Da considerare il posizionamento della punta in quarzo (Varian, Fotona) parallela all’asse del dente per non ferire la superficie dello smalto. In alternativa: matrice di metallo come protezione fra il dente e la gengiva.
Grazie alla qualità digitale dell’impulso, il laser Er:YAG è il mezzo prescelto per rimuovere o rimodellare in modo selettivo e biologico le parti ossee senza i classici effetti collaterali traumatici e termici. Ne risulta una superficie ossea “nativa”, ovvero originaria, priva di stress, il che permette una più rapida rivascolarizzazione e una guarigione dei tessuti qualitativamente alta e priva di sintomi.
Dopo un iniziale tempo di guarigione, il tessuto molle al di sopra dell’impianto è stato rimosso, con vari passaggi e senza anestesia locale,in seguito è stata presa l’impronta definitiva e poi inserita la relativa calotta di guarigione della ferita.
Fig. 17 – 19: Ablazione della mucosa con molteplici passaggi
Il laser Nd:YAG trova un’applicazione specifica nell’ambito della modellazione dei tessuti morbidi, della rimozione di tessuti in aree a forte vascolarizzazione, delle decontaminazioni in profondità, del trattamento di afte e herpes, nonché nella terapia di lesioni vascolari.
Fig. 20 – 22: Biopsia/ecissione di un fibroma alla lingua: Nd:YAG scelto per la lunghezza d’onda nella zona a forte vascolarizzazione. Incisione dopo l’attivazione della fibra per la chirurgia; coagulazione immediata controllabile, intervento senza anestesia locale.
Per i tessuti morbidi selezionati, per la decontaminazione e la fotobiomodulazione la gamma si completa con il laser diodo (lunghezza d’onde 810nm).
Fig. 23 – 25: Rimozione a tappe dell’emangioma al labbro superiore con l’aiuto del laser Nd:YAG e della “tecnica del cubetto di ghiaccio”. Cinque sedute brevi di 4-5 minuti a cadenza settiminale.
Decontaminazione
Endodonzia con laser
L’edodonzia è senza dubbio una delle tematiche più soddisfacenti e meglio ricercate dell’odontoiatria con laser basata sull’evidenza.
Una nuova generazione di fibre permette un’interattività fra il laser Erbium e le molecole acquose della soluzione di risciacquo, che garantisce indirettamente un'intensa lavorazione approfondita del complesso mosaico di canali e rami.
In tal senso è possibile effettuare un trattamento completo del canale delle radici, con relativa rimozione smearlayer e iniziale decontaminazione efficace del complesso sistema dei canali laterali.
Le lesioni periapicali sono spesso accompagnate da fistole che devono essere trattate in maniera efficace con il laser Nd:YAG o a diodi, dato che rappresentano un ulteriore riserva protetta di batteri. La terapia prevede la decontaminazione del canale, alla quale segue una de-epitelializzazione delle pareti interne, eseguita lentamente a mano, e una esfoliazione dell’ingresso.
Fig. 30 – 31: Trattamento esclusivo con laser delle fistole per conservare a medio termine il dente 26 per motivi professionali della paziente. Procedura: risciacquo, decontaminazione, de-epitelializzazione del canale della fistola e esfoliazione incl. PBM con laser o diodi (810nm) o Nd:YAG
Parodontologia con laser
L’effetto battericida e la conseguente rimozione del tessuto morbido granulomatoso e del tessuto duro infetto, compresa la riattivazione della superficie e della successiva fotobiomodulazione del tessuto da rigenerare, fanno parte dei pilastri fondamentali di una terapia parodontologica. Pertanto l’impiego del relativo laser è estremamente efficiente, come è già stato illustrato con successo soprattutto negli ultimi vent’ anni con l’aiuto diversi metodi (ad es. LANAP per Nd:YAG).
Per un trattamento parodontologico chiuso, addirittura nel caso di tasche fino a ca. 8-10nm, si impiegano i laser Er:YAG-, Nd:YAG e/o i diodi (810nm). Per un trattamento aperto prevale l’impiego del laser Er:YAG, eventualmente combinato con i diodi (810nm) oppure il laser Nd:YAG a sostegno della decontaminazione, della biostimolazione e della de-epitelializzazione. La de-epitelializzazione conclusiva è importante per evitare un reattachment nelle profondità delle tasche, dato che riduce i tempi del processo di re-epitelializzazione esterna attraverso l’epitelio di fondo.
Il nostro protocollo adeguato, quindi, consiste innanzitutto in una sterilizzazione con il laser Nd:YAG (nel caso di tasche attive più strette) e Er:YAG (nel caso di un accesso più largo), al fine di ridurre al minimo la diffusione di batteri in profondità e quindi nel flusso sanguigno sistemico durante l’operazione. Si tratta, cosi, di un’ulteriore misura di protezione soprattutto nel caso di pazienti a rischio.
Dopodiché segue un curettage manuale, con ultrasuoni o dispositivo piezoelettrico, completato dal laser Er:YAG, nel senso di una rimozione dei tessuti di granulazione nel lato della tasca buccale che non si possono più salvare, e successivo trattamento della superficie radicolare con rimozione dei concrementi, decontaminazione e PBM per stimolare la rigenerazione locale anche a livello cellulare. Per completare il tutto si esegue una decontaminazione in profondità con laser Nd:YAG. Come previsto dal protocollo, passando da impulsi corti a lunghi. L’ultimo passaggio laser ad una profondità limitata di 2-3mm serve alla de-epitelializzazione e alla formazione di un coagulo superficiale quale medicazione “biologica”.
Fig. 32 – 34: Trattamento di terapia parodontologica chiusa: decontaminazione primaria delle tasche e ablazione dei tessuti di granulazione con laser Nd:YAG, poi segue il risciacquo H₂O₂ e curettage combinato con Er:YAG & Varian al quarzo (Fotona). Decontaminazione finale in profondità delle tasche e PBM, entrambi con laser Nd:YAG rispett. a diodi (810nm). Coagulo di sangue come medicazione con l’impiego del laser Nd:YAG a impulsi di lunga durata.
Nella terapia aperta il laser Er:YAG riveste un ruolo principale nel taglio di apertura del lembo, la modellazione dei lembi interni ed esterni, la rimozione dei tessuti di granulazione e dei concrementi, la pulizia delle superfici radicali infette e la de-epitelializzazione finale, con il supporto di un’ulteriore fotobiomodulazione col diodo 810nm.
Fig. 35 – 37: Fasi della terapia parodontologica aperta: dopo l’apertura e un’iniziale rimozione del tessuto inclusa la deepitelializzazione finale e sutura. La fotobiomodulazione con il diodo 810 omunque fa sempre parte della chirurgia.
Questo protocollo comprende anche mucositi perimplantari e perimplantiti. Entrambe vengono trattate senza lembo con Er:YAG e/o diodo 810nm in caso d’urgenza, oppure con lembo in modo decisamente più efficace con il laser Er:YAG primariamente come lunghezza d’onda di prima scelta e secondariamente con diodo 810. Nel nostro studio l’impiego del laser Nd:YAG è considerato sempre ancora come controindicato a causa del pericolo di effetti collaterali termici alla superficie in titanio, nonostante l’attuale disponibilità di una durata d’impulsi più lunga. D’altro canto un ulteriore supporto con PTT è (v. PBM sotto) grazie all’interattività del verde indocyanino con la lunghezza d’onda esistente di 810 nm.
Fotobiomodulazione PBM, Low Level Laser Therapy LLLT o Laser Photo Therapy LPT
Fig. 38: Terapia dell’ipersensibilità dei colletti con Nd:YAG: 1 minuto di scan quasi a contatto della superficie dei colletti. La distanza dipende dal feedback del paziente. Applicazione di fluoro privo di pigmenti per proteggere la zona da irradiare dall’asciugarsi e come protezione postoperatoria più intensa.
Gli effetti di biofotomodulazione sono una caratteristica positiva comprovata di una terapia con laser. Le indicazioni più comuni sono:
- Le forme terapeutiche dell’ipersensibilità dei colletti dei denti
- La terapia fotodinamica PDT o fototermica PTT,
- in caso di herpes o afte
- mioartropatia,
- snellimento delle rughe facciali attraverso l’irradiazione intraorale.
- La terapia anti-russamento
- e biomodulazione mirata a livello cellulare.
Quest’ultima trova impiego per una trattamento ottimale in tutti quei campi della chirurgia orale, delle mioartropatie, dell’agopuntura con laser, nella terapia locale del dolore o di nevralgie in generale, ferite di alcune aree dei nervi, dolore fantasma, e altro
Fig. 39 – 41: Terapia dell’herpes con Nd:YAG : scan non contact di tutta la superficie lesionata fino alla parte sana; dato che l’effetto in profondità non è visibile, durante l’irradiazione è obbligatorio tenere conto del feedback del paziente. Quando si impiega all’inizio dei sintomi la guarigione è molto rapida. A sinistra prima dell’operazione, a destra 1 giorno dopo con cicatrizzazione avanzata della ferita e totale assenza di sintomi.
La terapia fototermica (PTT), soprattutto nel senso del protocollo che si basa sul indocyanino verde (Prof. N.Gutknecht, Aachen), garantisce una decontaminazione completa ed efficiente dei batteri gram positivi e negativi, non richiede un particolare tempo di contatto iniziale e viene attivata con un’irradiazione laser estremamente bassa a livello energetico con l’aiuto del diodo 810 nm. Dato che il diodo 810 è comunque già utilizzato per molteplici indicazioni, non si hanno costi aggiuntivi per l’acquisto di ulteriori sistemi PDT .
Fig. 42 – 44: Terapia fototermica, EmunDo, Fotona (PTT), basata sull’effetto battericida specifico del indocyanino verde: applicazione, attivazione transgengivale immediata, seguita da irradiazione supplementare all’interno della tasca, prima diffusamente (Bulp Fiber), poi intensamente (Bare Fiber). Segue poi la rimozione delle concrementi in maniera classica o con Er:YAG.
Le indicazioni nel campo della terapia anti-russamento e dello snellimento delle rughe attraverso l’applicazione intraorale del laser Er:YAG sono completamente nuove. Nella terapia anti-russamento (NightLase/Fotona), seguendo il rispettivo protocollo, per l’irradiamento a bassa energia dell’area, soprattutto del palato molle, dell’ugola, della parte interna della mandibola, dell’arco palatoglossale e palatofaringeo, e della radice della lingua, si impiega un manipolo pixellato Er:YAG (PS03/PS04 v. Fotona).
Grazie alla corrispondente preselezione dei pazienti, accompagnata da una consulenza sullo stile di vita e l’alimentazione, se necessaria o di supporto, si raggiungono ottimi risultati. Una procedura simile per lo snellimento delle rughe facciali, ad es. nella zona masolabiale o periorale, si basa anch’essa sull’irradiamento indolore intraorale a bassa energia con Er:YAG delle zone corrispondenti, nel senso di una traduzione dell’energia termica a beneficio del collagene e della muscolatura (SmoothLase/Fotona).
Fig. 45 – 47: NightLase ; terapia anti-russamento non invasiva con Er:YAG e manipolo pixellato (PS03/04, Fotona), procedura secondo protocollo dell’irradiamento specifico di diverse aree ben definite
In conclusione la PhotoBioModulazione (PBM) vive la sua rinascita attesa da tempo, grazie ad un’oggettiva evidenza scientifica e clinica plurienale. Il campo delle indicazioni e i protocolli di applicazione in effetti sono molto ampi e si basano su interazioni chimiche nella cellula stessa. Il principio guida rimane “similis similibus curantur” o come affermano volentieri i nosri colleghi di lingua inglese “PBM uses the body natural resources to provide”.
Riassumendo
Nella presente relazione è nostra intenzione di offrire un’ispirazione nella gamma sempre più vasta delle indicazioni nel nostro lavoro quotidiano. I parametri attuali vengono messi a disposizione dai produttori e dai loro gruppi scientifici, al fine di garantire l’uso della terapia odontoiatrica con laser, tenuto conto delle previe conoscenze di base e della sicurezza etica dell`evidenza scientifica e clinica.
Anche nell’odontoiatria laser assistita è assolutamente necessario consultare ampie fonti di letteratura, riviste e libri specialistici, internet e soprattutto i corsi di perfezionamento e workshop, al fine di garantire un’impiego sicuro e produttivo del laser basato sull`evidenza scientifica. La scelta della lunghezza d’onda e del parametro corrispondente dipende dall’analisi completa del tessuto sui cui intervenire.
Un ringraziamento particolare va a mio padre, uno dei pionieri della fotobiomodulazione, il quale con grande volontà, un credo enorme e spirito d’iniziativa costante, mi ha ispirato da sempre. Ringrazio anche il nostro team che mi sostiene con entusiasmo e slancio, sotto ogni profilo, nell’impiego quotidiano dei laser.